El gobierno federal
ha dado luz verde a las aseguradoras y las empresas para que usen una nueva
estrategia de control de costos que pone un límite estricto a lo que los planes
de seguro médico pagan por algunas operaciones costosas, como reemplazos de
rodilla y cadera.
A algunos expertos
les preocupa que una medida así sorprenda a pacientes que eligen hospitales más
caros. La diferencia en el costo los dejaría con facturas médicas enormes que
tendrían que pagar de su bolsillo.
Y eso pudiera socavar
salvaguardas financieras cruciales en la ley de gastos médicos del presidente Barack
Obama que se aplican no sólo a los nuevos mercados de seguro médico en
internet, sino también a la mayor parte de la cobertura que ofrecen los
empleadores.
Otros consideran que
es una herramienta valiosa para reducir costos y mantener las primas a raya.
Algunas autoridades
normativas federales parecen estar preocupadas. Un fallo reciente sobre
políticas gubernamentales fue más allá de lo usual al reconocer que la
estrategia de control de costos “podría ser un subterfugio” para “limitaciones
en la cobertura que de otra forma estarían prohibidas”.
De todas formas, los
departamentos del Trabajo y de Salud y Servicios Humanos (HHS) dijeron que la
práctica —conocida como fijación de precios de referencia— podría continuar.
Los planes deben utilizar un “método razonable” para asegurar “acceso adecuado
a proveedores de calidad”. Los reguladores solicitaron comentarios del público
e indicaron que podrían emitir directrices adicionales en el futuro.
Erin Shields Britt,
portavoz del HHS, dijo en un comunicado que el gobierno está monitoreando los
efectos de la fijación de precios de referencia en el acceso a servicios de
calidad y que trabajará para asegurar que las protecciones financieras a los
consumidores no se vean socavadas.
Una forma en que el
nuevo enfoque es distinto es que establece un límite de dólares sobre lo que el
plan de salud paga por un procedimiento quirúrgico dado. Ahora la mayoría de
las aseguradoras pagan un porcentaje del costo, que puede variar de un hospital
a otro. En la actualidad, si el paciente elige un hospital más caro, la
aseguradora de todas formas paga el mismo porcentaje.
La nueva estrategia
funciona así:
El plan de gastos
médicos del paciente aplica un límite a lo que paga por ciertos procedimientos,
como los cargos de hospital vinculados con operaciones de reemplazo de rodilla
y cadera. A eso se le llama precio de referencia.
Digamos que el límite
es de 30.000 dólares. El plan le ofrece al paciente elegir entre diversos
hospitales de su red de proveedores. Si elige uno que cobra 40.000, le debería
10.000 dólares al hospital más el deducible usual de los 30.000 dólares que
cubre el plan.
Los 10.000 dólares
adicionales se consideran un gasto fuera de la red y no cuentan para el límite
anual del plan por concepto del dinero que el paciente debe pagar de su
bolsillo.
Eso es crucial
porque, bajo la nueva ley de seguros de gastos médicos, la mayoría de los
planes tienen que asumir el costo completo de los tratamientos después que un
paciente alcanza el límite anual de gastos que tiene que pagar de su bolsillo,
que en la actualidad es de 6.350 dólares para una cobertura individual y de
12.700 dólares para un plan familiar.
Antes del fallo
gubernamental del 2 de mayo se desconocía si la fijación de precios de
referencia violaba esta protección financiera crucial para los consumidores.